PLANO DE SAÚDE – Lei 9.656 de 03/06/1998
Ø
CONCEITO: “Plano de saúde é contrato de execução cativa
por meio do qual a operadora ou administradora de plano privado de assistência
à saúde se obriga a intermediar ou diretamente prestar uma série de serviços
oferecidos por terceiros (médicos, hospitais, laboratórios) ou por ela própria,
em favor do aderente titular do plano de saúde e de seus beneficiários,
mediante o pagamento da mensalidade de manutenção.” (Roberto Senise Lisboa)
Ø
Decorre
de Relação de Consumo
o
Súmula 469, STJ: “Aplica-se o Código de
Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”
Ø
Necessidade de registro da Pessoa Jurídica
o
Conselho Nacional de Seguros Privados
Ø
SERVIÇOS PRESTADOS PELA
SEGURADORA:
o
Assistência médica privada de forma:
§
Direta
§
Indireta
·
Pessoas físicas ou jurídicas habilitada
o
Reembolsar despesas dos eventos cobertos pelo
plano
Ø
ESPÉCIES
o
Plano Mínimo
§
Serviços de parto e tratamentos
o
Plano Ambulatorial
§
Mínimo + consultas, exames, tratamentos e
procedimentos recomendados pelo médico
o
Plano de Internação Hospitalar
§
Ambulatorial + internação, tratamentos mais
complexos (ex.: quimioterapia)
o
Plano de Internação Hospitalar e Atendimento
Obstétrico
§
Internação hospitalar + filho recém-nascido
(ou adotado)
o
Plano de Internação Hospitalar, Atendimento
Obstétrico e Odontologia
§
Anterior + tratamentos odontológicos de menor
complexidade
Ø
REGRAS PRINCIPAIS
o
Qualquer pessoa pode ser beneficiária
o
Prazo mínimo de vigência: 1 ano
§
Ao término e no silêncio das partes
entende-se por renovado automaticamente
·
Não há carência na renovação automática
o
Prazo máximo de carência: 180 dias
§
Parto: 300 dias
·
CARÊNCIA: “é o período de tempo durante o
qual o beneficiário, ainda que titular do plano, não poderá́ obter a sua
cobertura, ainda que ocorra o evento contratualmente considerado coberto.”
(Roberto Senise Lisboa)
§
Casos urgentes: carência de 3 dias
·
Necessárias para sobrevida do paciente
o
Nula a cláusula que limita tempo de
internação
§
Súmula 302, STF: “É abusiva a cláusula
contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do
segurado”
o
Proibida suspensão unilateral
§
Exceção
·
Fraude
·
Falta de pagamento
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